Szpitale kliniczne – gdzie jesteśmy, dokąd zmierzamy?
Szpitale kliniczne – czyli te, dla których organem tworzącym są uczelnie medyczne – stanowią istotną część zabezpieczenia zdrowotnego w naszym kraju. Ocenia się, że około jednej trzeciej hospitalizacji odbywa się właśnie w tych placówkach – dlatego wypada dbać o nie w sposób szczególny.
Salus aegroti, educatio, scientia
Wyzwaniem działalności tych jednostek jest ich trojaka misja określana jako salus aegroti, educatio, scientia (zdrowie chorych, nauczanie, nauka). Zachowanie równowagi między tymi wymiarami stanowi istotny element pełnego zabezpieczenia oferowanego przez szpitale kliniczne w naszym kraju. Warto wyraźnie podkreślić, że ta trojaka misja w sposób znaczący nie tylko wpływa na bieżącą działalność, ale też stwarza szeroką perspektywę bezpieczeństwa i rozwoju. Powstaje pytanie, czy w związku z tym placówki te powinny pozostawać pod szczególnym nadzorem i opieką. Raczej tak, choć warto byłoby troszczyć się, aby nie doszło do antagonizowania ze szpitalami innych organów założycielskich. Choć były takie pokusy i tendencje, nie udało się nigdy uchwalić specjalnej ustawy o szpitalach klinicznych. W tej chwili nie wydaje się to wyzwaniem kluczowym.
Warto przypatrywać się funkcjonowaniu szpitali klinicznych w różnych krajach, gdyż może stanowić to asumpt do stworzenia modelu, który powinien zostać wypracowany w Polsce. Wydaje się, że nie można obecnego stanu uważać za docelowy. Rola i miejsce tych jednostek w systemie powinny być modyfikowane. Relacje między szpitalami klinicznymi a uczelniami medycznymi są na świecie niezwykle różne i skrajnie często odmienne. Jednym z wyzwań jest refleksja nad działaniem szpitali klinicznych w naszym kraju, co byłoby ważnym elementem ewentualnej przygotowywanej reformy szpitalnictwa.
Śledząc losy tych placówek w ostatnich dwudziestu latach, mając zaszczyt pełnić funkcję naczelnego lekarza takiego szpitala, jednego z największych w Polsce, a przejściowo także dyrektora naczelnego, zauważałem przede wszystkim niezwykłą ewolucję zarządzania nimi. Przed dwudziestu laty szpitale kliniczne wydawały się funkcjonować niejako w tle uczelni medycznych (w tamtym czasie przekazano je uczelniom). Przez lata stopniowo zwiększało się zainteresowanie nimi i zaczęto doceniać ich znaczenie dla struktur uczelni medycznych. Wiadomo, że budżety tych placówek często przewyższają – nawet kilkakrotnie – budżety uczelni medycznych, dlatego w ostatnich latach wiele osób decyzyjnych skupia uwagę na szpitalach klinicznych, które stanowią o bogactwie uczelni.
Warto zaznaczyć, że w ostatnich kilku latach ta grupa placówek, wcześniej borykających się cyklicznie z kłopotami finansowymi, znalazła się pod szczególną ochroną. Mówię to z pełną odpowiedzialnością, że ostatnich kilka lat, zwłaszcza od czasu pandemii, nie wydaje się finansowo dramatycznych. Złożony natomiast jest mechanizm, z którego to wynika. Na pewno między innymi z wydzielania usług wysokospecjalistycznych poza ryczałt i rezygnacji z limitów płatności. Przeznaczono dużo funduszy na finansowanie działalności szpitalnej, w tym wysokospecjalistycznej, będącej domeną szpitali klinicznych. Pieniądze na inwestycje też okazywały się niemałe.
W dobrej kondycji?
Bilanse finansowe szpitali klinicznych w ostatnich latach wydają się potwierdzać te tezy i świadczą o ich stosunkowo dobrej kondycji, która powinna być dobrze zużytkowana na rozwój. Jeśli wśród tych placówek są takie, które mają kłopoty finansowe, może to świadczyć o niedoskonałości formuły ich działania.
Nowoczesny szpital kliniczny, a takich w ostatnich dekadach powstało w Polsce co najmniej kilka, musi łączyć misję hospitalizacyjną z misją opieki jednodniowej, a także ambulatoryjnej opieki specjalistycznej. Ułomnością wielu tego typu placówek jest niedocenienie roli ambulatoryjnej opieki specjalistycznej oraz procedur jednodniowych, co jest wymogiem odpowiedzialnego postępowania we współczesnej medycynie. Oczywiście pracujący w szpitalach cierpią z powodu zaburzenia równowagi między podstawową opieką zdrowotną a specjalistyczną, z niedocenianiem tej pierwszej, do czego doszło w ostatnich latach, a co obciąża niewspółmiernie szpitale kliniczne. Szczególnym wyzwaniem staje się także rozwijanie home care – znak podążania za tendencjami szpitalnymi krajów o najlepiej zorganizowanej i najbardziej skupionej na pacjencie opiece zdrowotnej.
Jednym z najistotniejszych wyzwań dla szpitali klinicznych jest zapewnienie równowagi między działalnością usługową, która pochłania i nieraz przytłacza swą intensywnością olbrzymią część pracujących w dziedzinach klinicznych, a zadaniami dydaktycznymi, tym bardziej naukowymi. Sytuacja ta wynika często z olbrzymiego naporu pragnących się leczyć w tych placówkach pacjentów, którzy uważają, że tylko tam mogą rozwiązać swoje problemy zdrowotne.
Wypełnianie misji naukowej zależy w dużej mierze od zapału oraz ambicji osób i zespołów medycznych, mądrze moderowanych w łączności ze strukturami uczelnianymi. Działalność dydaktyczna na przeładowanych w ostatnich latach uczelniach to poważne wyzwanie i na pewno należy ją zmodyfikować. Trzeba choćby angażować studentów, zwłaszcza kierunków lekarskich, w pracę w szpitalach – nawet w czasie studiów – w różnym charakterze, na przykład jako asystentów medycznych czy medycznych opiekunów. Niestety studenci kierunków lekarskich nie mają nadal uprawnień do wykonywania zawodu opiekuna medycznego, więc warto pomyśleć o uzupełnieniu modelu kształcenia, co umożliwiłoby im pełnienie takiej funkcji. Studenci kierunków lekarskich i innych medycznych często podejmują pracę w branżach innych niż medyczna, dlatego szpitale kliniczne powinny kierować do nich szczególnie szeroką ofertę włączania się w prace w różnych zakresach działalności placówek. Tak dzieje się już w działalności pielęgniarskiej, ale jest to niezbędne także w innych obszarach.
Podkreśla się przede wszystkim rolę dydaktyki w funkcjonowaniu szpitali klinicznych. Tymczasem przedstawiony niedawno raport świadczy o kruchości bazy dydaktycznej tych placówek. Choć niepełny, jest dość zaskakujący, ukazuje wiele cieni naszej działalności i niedostatecznej troski w tym zakresie. Jego autorzy stwierdzili, że niezwykle korzystne byłoby uzyskanie wsparcia tej bazy na przykład w formie programu ogólnopolskiego poświęconego temu zadaniu.
Wyzwaniem jest konieczność formowania edukacyjnego kadr szpitali klinicznych, zwłaszcza w czasach ich niedoboru, wzmacniania kompetencji dydaktycznych pracowników. Nie powinniśmy sobie wyobrażać pracy medyków w szpitalach klinicznych bez wypełniania zobowiązań dotyczących przede wszystkim udziału w szeroko pojętym działaniu edukacyjnym.
Co z edukacją podyplomową?
Ciekawymi aspektami prowadzonej dyskusji są sprawy edukacji podyplomowej w szpitalach klinicznych. Podkreśla się konieczność modyfikacji i urealnienia wymogów szkolnictwa specjalizacyjnego. Zwraca się uwagę, że problemy rezydentów poddawane dyskusjom w relacjach z ministerstwem są w znaczącej mierze odrębne w kontekście właśnie szpitali klinicznych.
Powracają wątki niechęci do podejmowania czy utrzymania pracy lekarzy w szpitalach, a także przeciążenia dydaktyką, przy jednoczesnej powinności realizowania pracy naukowej. Wiemy, jak trudne jest to zadanie i wyzwanie. Prawie trzy czwarte lekarzy zatrudnionych w szpitalach – jak wynika z badań ankietowych – rozważa porzucenie pracy w tym miejscu. Zdecydowana większość jest zniechęcona i przepracowana. Nieliczni mają zamiar podejmować zadania przywódcze. U niektórych pracowników obserwuje się niechęć do włączania się do zadań dydaktycznych. Stwierdza się jednak zgodnie, że nie ma to być problemem, a raczej wyzwaniem i zadaniem.
Wraca także wątek bałaganu w systemie płac, padają pytania o sposoby odpowiedniego wynagradzania. Obok zachowania w szpitalach bezpieczeństwa pacjentów i jakości opieki medycznej ważne jest oczywiście tworzenie przyjaznej atmosfery dla pracowników, pełnej wzajemnie okazywanego szacunku między zarządzającymi a pracownikami.
Szpitale kliniczne żyją w niezwykłym napięciu związanym z realizowaniem planowych hospitalizacji w natarciu i w pewnej konkurencji związanej z przyjęciami nagłymi przez oddziały ratunkowe. SOR-y stanowią szczególne wyzwanie – są niezbędne nie tylko do funkcjonowania systemu opieki zdrowotnej, ale też z racji konieczności zapewnienia możliwości dydaktycznych. Modyfikują jednak sposób działania planowego tych szpitali. Nie można zapomnieć, że ta planowa działalność, zwłaszcza w wielu schorzeniach przewlekłych i wymagających możliwości wysokospecjalistycznych, musi być również w sposób stabilny zapewniona.
Szpitale kliniczne są zarządzane w bardzo różnorodny sposób. Możemy jednak z łatwością zidentyfikować te najlepiej kierowane, z uporządkowaną strukturą organizacyjną, finansową, prawną i z zachowaniem dużej kultury organizacyjnej. Warto zawsze przypatrywać się najlepszym, by ich modele pracy przejmować i wzbogacać. Choć szpitale kliniczne wydają się bezpieczne, wypada o nie w sposób szczególny dbać. Nie wymagają nadzwyczajnych uprawnień. Te uprawnienia nadaje im istota ich działalności, niezbędna do zapewnienia bezpieczeństwa zdrowotnego.
Artykuł Szczepana Cofty, wiceprezesa Polskiej Unii Szpitali Klinicznych, naczelnego lekarza Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Poznaniu – z „Menedżera Zdrowia” 3–4/2024.
Przeczytaj także: „Szpitale powiatowe – hit czy kit”.
